miércoles, 20 de enero de 2010

MANEJO DE DESECHOS

Introducción


Se entiende por desecho todo objeto, material o sustancia descartada por su propietario, una vez que este considere que ha perdido su valor o funcionalidad1.

Los desechos producidos en los establecimientos de salud pueden ser clasificados en dos grandes grupos en función del riesgo que representan para la salud de la población. Estos son:

Desechos comunes: conforman la mayor parte de los desechos generados en un establecimiento farmacéutico, sea este una farmacia hospitalaria o comunitaria. No representan un riesgo adicional para la salud humana y por lo tanto no requieren de un manejo especial. Tiene el mismo grado de contaminación que los desechos domiciliarios

Desechos peligrosos, lo que a la vez se subdividen en bioinfecciosos y especiales:

a) Desechos bioinfecciosos: son aquellos que contienen agentes patógenos en suficiente concentración para transmitir enfermedades víricas, bacterianas, parasitarias o micóticas a la población y/o el personal expuesta a ellos. Incluye los desechos impregnados con sangre de los pacientes y los objetos punzocortantes de uso común en farmacia comunitaria,5 tales como: agujas de jeringas, vacunas vencidas o inutilizadas, entre otros.

b) Desechos especiales: se consideran riesgosos para la población debido a sus propiedades fisicoquímicas. Tal como se muestra en la Figura 1, en este grupo se incluyen:

b.1) Desechos químicos, como pilas, baterías, termómetros rotos y sustancias envasadas a presión en recipientes metálicos.

b.2) Desechos farmacéuticos, como residuos de medicamentos y fármacos vencidos. Los más peligrosos son los antibióticos y los citotóxicos


Figura 1. Desechos Especiales


Con respecto a los desechos y su disposición final, la Ley General de Salud3, en el Capítulo II, Artículo 280 establece que esta es responsabilidad de las Municipalidades; pero la correcta clasificación, separación y tratamiento previo de estos cuando se
requiera, es responsabilidad de todo ciudadano que los genere (Ley General de Salud, Artículo 278).

El manejo inadecuado de desechos provoca no sólo contaminación ambiental, sino también la proliferación de enfermedades infectocontagiosas como el VIH/SIDA, la Hepatitis B y C, la criptocococis, la toxoplasmosis, infecciones con estafilococos y estreptococos, entre otras2.

En Estados Unidos de América, el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta3 ha estimado una infección anual de 12000 trabajadores de salud norteamericanos con Hepatits B y 64  con VIH/SIDA1 por esta causa.

No obstante, el riesgo de sufrir infecciones por accidentes laborales de este tipo, muchas veces prevenibles, no es exclusivo del personal de salud, sino que también lo corren sus pacientes y las personas que manipulan los desechos.

Por otra parte, aquellas sustancias químicas y radioactivas empleadas en los hospitales para el mantenimiento y desinfección de las instalaciones, así como las utilizadas en el   tratamiento de los pacientes, tienen un riesgo químico importante al incrementar la susceptibilidad del personal de salud a desarrollar enfermedades relacionadas con su manipulación.

Nuestro país no escapa a esta realidad, estudios realizados por la Fundación Natura, la Fundación Enfermera y el Ministerio de Salud, han demostrado la existencia de un  manejo inadecuado de los desechos en los centros de salud2.

Dado lo anterior, el Reglamento de Manejo de Basuras (Decreto No. 19.049-S, julio 1989) constituyó un primer esfuerzo por establecer políticas nacionales claras en el tratamiento y disposición final de los desechos (Anexo 1).

El presente protocolo pretende aportar a esta labor, indicando el procedimiento a seguir en la clasificación, separación y tratamiento adecuado de los desechos generados en la farmacia, así como orientar al farmacéutico sobre la importancia de cumplir con las disposiciones que en esta materia exige la nueva Norma de Habilitación de Farmacias.6


Manejo de los Desechos en las Farmacias

Todo desecho debe ser clasificado, separado y almacenado en el mismo sitio en el que se genera. Todo el personal de la farmacia debe ser capacitado para realizar esta labor, a menos que se trate de desechos peligrosos.


Desechos comunes

En el caso de los desechos comunes, tales como residuos de alimentos, bolsas y paquetes de plástico, papel, recipientes de vidrio en buenas condiciones, botellas plásticas, es conveniente reducir su volumen mediante el reciclaje4.

Esto se consigue mediante la reutilización y el reciclaje de materiales como: papel y cartón, vidrio y plástico (a excepción del PVC).

Si la farmacia no recicla materiales, los desechos comunes generados deben ser depositados en una bolsa de basura y almacenada en un recipiente con tapa. La(s) bolsa(s) con residuos se cierran bien y se sacan de la farmacia para su disposición final, cada vez que la Municipalidad recolecta los desechos en la localidad.

Si la farmacia promueve el reciclaje debe contar con un contenedor o bolsa para cada tipo de material: papel, vidrio y plástico. Una vez llenos los recipientes, los desechos se venden a la empresa de reciclaje que opere en la comunidad.  Podrá obtener el listado de estas empresas visitando la página electrónica: www.netsalud.sa.cr

Todo el personal de la farmacia debe ser capacitado para clasificar y separar los desechos comunes adecuadamente.


Desechos Peligrosos Bioinfecciosos

Desechos bioinfecciosos: Estos son generados principalmente en el cuarto de inyectables, por lo que su separación y almacenaje debe realizarse en este mismo lugar. Esto para evitar su movilización excesiva y la consecuente dispersión de los gérmenes contaminantes a otras áreas de la farmacia.

Son desechos biológicos y por lo tanto contaminantes los siguientes5:

Todo tipo de secreciones y exudados de pacientes, así como los recipientes y materiales con los que entró en contacto, tales como: apósitos, torundas, gasas, algodón, entre otros.
Pus
Sangre y sus derivados. Estén secos o no.
Vacunas vencidas o inutilizadas, así como sobrantes de vacunas y sus recipientes.
Pañales desechables.
Toallas sanitarias.

Lo anterior implica que si el farmacéutico realiza la curación de una herida superficial en el establecimiento, deberá hacerla en el cuarto de inyectables, donde cuenta con las condiciones higiénicas requeridas y donde podrá disponer in situ del material contaminado.

Se consideran también desechos bioinfecciosos los objetos punzocortantes  contaminados o no. Lo que incluye: todo tipo de agujas y jeringas, tubos de vidrio y plástico rígido, ampollas, frascos de vidrio, aplicadores, navajillas y partes de las mismas5. También comprenden artículos de uso general, tales como: bombillos, tubos fluorescentes, grapas y bandas de metal o plástico.


Manejo de los desechos bioinfecciosos no punzocortantes

Los desechos bioinfecciosos no punzocortantes deben colocarse directamente en bolsas especiales que tendrán las siguientes características6:

De color rojo opaco y material impermeable.
Espesor de 60 micras7.
Con el símbolo internacional de residuos biopeligrosos (Figura 2).
Capacidad máxima de 8 a 10 kg.
Con algún sistema de cierre efectivo.
Si la bolsa tolera el autoclavado, debe indicarlo bajo el símbolo anteriormente indicado.
La bolsa debe rotularse con el tipo de material que contiene. En este caso: Material infeccioso.




Figura 2. Desechos bioinfecciosos

La bolsa debe estar colocada en un recipiente cuyo borde debe estar cubierto con la bolsa misma en una longitud no menor a 10 cm.  El recipiente debe cumplir con las siguientes requisitos:

a) Puede ser de polietileno de alta densidad, fibra de vidrio, acero o material metálico no oxidable.
b) Tendrá un tamaño apropiado según el uso, al igual que la bolsa.
c) En su interior la superficie será lisa y redondeada para facilitar su limpieza.
d) Tapa segura y bien adaptada, preferiblemente con un sistema de abertura con el pie (Figura 3).

Una vez llena en sus dos terceras partes,2,5 se llama a la empresa que brinda a la farmacia el servicio de tratamiento y disposición final de los desechos bioinfecciosos. Antes de ser retirada del recipiente o contenedor,  la bolsa debe cerrarse herméticamente para ser descartada junto con los desechos que contiene.

¡Las bolsas no pueden reutilizarse!


Figura 3. Recipientes contenedores

En los hospitales y clínicas los desechos deberán transportarse internamente en carritos manuales similares al recipiente de soporte, con ruedas como las que se muestra en la Figura 3. Preferiblemente de aluminio, plástico o acero inoxidable.

Según lo establece el Reglamento sobre gestión de los desechos infectocontagiosos7, los carritos manuales de recolección se lavarán y desinfectarán diariamente con agua, jabón y productos químicos que garanticen buenas condiciones higiénicas.

Estos carritos deberán tener una leyenda distintiva: USO EXCLUSIVO PARA DESECHOS INFECTO-CONTAGIOSOS.

Su capacidad no deberá ser rebasada en ningún momento ya que este debe permanecer cerrado durante su recorrido. Además debe portar bolsas de repuesto en caso de presentarse alguna rotura por accidente.

El personal encargado de recolectar los desechos deberá aplicar las medidas preventivas sugeridas en el Protocolo para la Prevención de Enfermedades Infectocontagiosas8.



Manejo de los desechos punzocortantes

Al igual que en el caso anterior estos deben descartarse en el recipiente adecuado en el sitio donde se generó.

Por tratarse de material punzocortante que fácilmente perforaría una bolsa se deben utilizar recipientes rígidos para contener este tipo de desechos. Estos deberán tener las siguientes características5:

Material rígido e impermeable, de plástico duro o metal, con una resistencia mínima de penetración de 12.5 Newtons
De color rojo.
Tendrá una única vía de entrada a manera de alcancía, que impida la introducción de las manos. Además contará con una tapa de seguridad que una vez colocada no podrá ser retirada.
Su capacidad no superará los 2 litros y tendrá demarcado claramente las 3/4 partes de su volumen.
No deberá estar fabricado con ningún tipo de metal pesado.
Deberá etiquetarse, indicando el tipo de material que contiene en su interior. En este caso: Punzocortantes (Figura 4).
Se pueden utilizar recipientes desechables como botellas vacías de desinfectantes, productos químicos, sueros, etc. En este caso se debe decidir si el material y la forma son los adecuados para evitar perforaciones, derrames y facilitar el transporte seguro. Es conveniente consultar sobre esto con la empresa encargada del tratamiento de los desechos de la farmacia.





         Figura 4. Recipientes para contener desechos punzocortantes





AGUJAS HIPODÉRMICAS

Estas deben descartase inmediatamente después de ser utilizadas. No deben depositarse sobre ninguna superficie.

No intente separar la aguja de la jeringa para ahorrar espacio en el interior del recipiente, descártela completa.  Si la farmacia cuenta con un Destructor de Agujas, tome en cuenta lo siguiente:

Los equipos que cortan las agujas y las recopilan pueden provocar la salida de partículas infectantes y dejar en la jeringa restos metálicos que pueden ser peligrosos (bioinfecciosos). Se recomiendan únicamente aquellos que funden las agujas, ya que estos utilizan un arco eléctrico de alto voltaje que las convierte en polvo metálico en segundos2. Este proceso puede considerarse además como un método de tratamiento, ya que destruye los gérmenes por las altas temperaturas que alcanza y una vez utilizado el equipo, las jeringas podrán descartarse junto con los residuos plásticos comunes, pero nunca las recicle.

Al desechar la jeringa completa no debe tapar la aguja con el protector. En caso de emergencia, cuando sea necesario tapar la aguja, deberá hacerlo empleando la técnica de una sola mano. La tapa o protector permanece en la mesa, sujeta firmemente con  un  (Figura 5)



          Figura 5. Técnica  para cubrir agujas

Cuando los desechos en el interior del recipiente alcancen el nivel señalado por la casa fabricante (3/4 partes de su volumen), deberá taparse y llamar a la empresa que dispone de los desechos bioinfecciosos de la farmacia para su tratamiento. Los recipientes nunca deben llenarse totalmente, ya que tanto estos como su contenido serán autoclavados para eliminar los agentes patógenos presentes (si los hay).

OBJETOS PUNZOCORTANTES PEQUEÑOS

Los objetos punzocortantes pequeños tales como ampollas y lancetas, entre otros, seguirán las mismas  normas de manejo señaladas para las agujas, pero se descartarán juntos en su propio recipiente.

OBJETOS PUNZOCORTANTES DE MAYOR TAMAÑO

En este grupo se consideran objetos como: alambres, tornillos, bombillos, tubos fluorescentes, partes de instrumentos o artículos de metal. El procedimiento para descartarlos será el siguiente:

Envuelva el objeto en papel grueso (periódico, Kraft o algún otro) doble o triple, sujetando los extremos con cinta adhesiva. En el caso de los bombillos y tubos fluorescentes, introdúzcalos en el empaque que contiene el repuesto con el que los va a reemplazar.
Colóquelos en caja de cartón con pared doble o algún depósito rígido similar.
Rotule la caja con la leyenda: Residuos Sólidos Biopeligrosos y adhiera en ella la etiqueta con el símbolo internacional correspondiente (Figura 6).
Si el objeto punzocortante se considera contaminado con algún desecho biológico, deberá ser tratado previamente a su eliminación.




             Figura 6. Símbolos Internacionales para etiquetar desechos




Desechos Peligrosos Especiales




Manejo de desechos farmacéuticos

El personal de la farmacia debe llevar un control estricto de los productos farmacéuticos a vencer y de los que han sufrido algún deterioro, según la normativa indicada en el Protocolo  para el Control de Obsolescencia, Vencimiento y Deterioro de los Medicamentos9; con el fin de gestionar su devolución al proveedor(es) correspondiente(s).

Tramite la devolución de los medicamentos lo más pronto posible para asegurar que se disponga de ellos en forma adecuada.

En caso de no ser posible la devolución de algún producto o varios de ellos, lo más conveniente es recurrir a la empresa que trata los desechos de la farmacia, para descartar los fármacos vencidos.

No obstante, en caso de no ser posible adoptar esta medida, existen métodos de dilución que permiten la disposición final de bajos volúmenes de medicamentos a través del alcantarillado público o bien con los residuos comunes.

Es importante destacar que se debe excluir de este tipo de tratamiento a los antibióticos, fármacos citotóxicos, corticoesteroides, psicotrópicos y estupefacientes, hormonas, vacunas y factores de la coagulación.

El descarte de los fármacos vencidos a través del alcantarillado o junto con los desechos comunes (según sea el caso) no es recomendable por las siguientes razones:

a) No puede ser empleada con antibióticos ni fármacos citotóxicos vencidos, ya que las personas que se encuentran propensas al contacto con los residuos de estas sustancias directa o indirectamente, pueden sufrir severos cuadros de irritación, sensibilización, resistencia a antibióticos, mutaciones e incluso cáncer.

b) El desechar productos farmacéuticos por el alcantarillado puede contaminar los recursos hídricos superficiales y subterráneos, ya que no existen sistemas de tratamiento de aguas servidas adecuados en el país.

Por lo tanto el método de desecho por dilución deberá realizarse bajo un estricto control técnico, en casos especiales.  Para ello el procedimiento sugerido es el siguiente10:

1. Separe los productos a descartar según su presentación farmacológica: tabletas, jarabes, cremas, entre otros.
2. Para cada forma farmacéutica separe los siguientes grupos de medicamentos: antibióticos, hormonas, corticoesteroides, vacunas, fármacos citotóxicos, factores de coagulación. Estos serán empacados en fundas rojas con la etiqueta: Desechos Especiales, para su recolección por parte de la empresa que trata los desechos para la farmacia. La forma ideal de disposición final es la incineración a una temperatura mínima de 1000° C. En algunos casos puede realizarse inactivación química mediante solventes alcalinos (hidróxido de sodio 1 N); en este caso deje la solución durante 3 días a temperatura ambiente, diluya con suficiente agua y elimínela como desecho corriente en un lugar seguro
3. En el caso de tabletas y grageas: sáquelas del empaque primario, disuélvalos en suficiente cantidad de agua y elimine la solución por la pila o el inodoro.
4. En el caso de los inyectables, las ampollas (incluyendo las vacunas y factores de coagulación) deben desecharse en los recipientes para materiales punzocortantes, siguiendo el procedimiento indicado para estos.
5. En el caso de los jarabes y gotas, los recipientes pueden reciclarse una vez que hayan sido lavados. Su contenido debió ser vaciado y diluido con suficiente agua previamente a su eliminación en la pila o el inodoro.
6. Las cremas, los ungüentos y los geles, pueden ser dispuestos como desechos comunes, siempre y cuando los preparados sean separados de sus empaques primarios previamente. Los tubos metálicos o de plástico rígido ha descartar, deben ser manejados como desechos punzocortantes de mayor tamaño.
7. Los supositorios, óvulos y tabletas vaginales también pueden ser dispuestos con los desechos comunes, en bolsas de basura (preferiblemente de color negro), una vez que han sido retirados sus empaques primarios y derretidos en un recipiente adecuado. Las envolturas plásticas que contienen a este tipo de productos se desechan y los empaques secundarios de cartón pueden reciclarse.

Bajo ninguna circunstancia puede permitirse la reutilización de los sobrantes de medicamentos inyectables, debido al riesgo de contaminación bacteriana o deterioro de la solución.

Los medicamentos vencidos, envasados en contenedores de metal a presión que no puedan ser devueltos al proveedor deberán colocarse en fundas rojas con la etiqueta de desechos especiales y ser llevados a celdas especiales en el relleno sanitario. Estos no deben incinerarse o procesarse mecánicamente11.


Disposición de Psicotrópicos y Estupefacientes Vencidos

Debe comunicarse a la Junta de Vigilancia de Drogas del Ministerio de Salud, la existencia en la farmacia de psicotrópicos y/o estupefacientes vencidos. Los medicamentos deben ser incinerados frente a testigos, quienes firmarán el acta de destrucción que el Ministerio de Salud entrega al interesado previamente.


Beneficios del Manejo Adecuado de los Desechos

Aisla los desechos peligrosos tanto infecciosos como especiales en el sitio mismo donde se generan,  reduciendo el riesgo de contaminar otras áreas de la farmacia y otros tipos de desecho y disminuyendo al máximo la exposición del personal de la farmacia a agentes patógenos.
Reduce el riesgo de exposición a desechos bioinfecciosos para las personas que están en contacto directo con la basura: personal de limpieza de los establecimientos de salud, trabajadores municipales, minadores, etc.
Permite disponer fácilmente de los materiales que pueden ser reciclados y vendidos.
Disminuir el volumen de desechos generados por la farmacia, lo que disminuye la contaminación ambiental.


Sistemas de Tratamiento de Desechos Bioinfecciosos

Estos tienen11 como finalidad eliminar del material u objeto descartado la peligrosidad, para que pueda ser dispuesto o tratado con los desechos comunes. Es por esto que el método empleado debe asegurar:

a) La destrucción total de los gérmenes patógenos presentes en el desecho, aún y cuando estos se encuentren en el interior de jeringas, catéteres u otros dispositivos.
b) No contaminar el ambiente.
c) Ser práctico en su funcionamiento y mantenimiento.

Los sistemas básicos son:

1) Desinfección: Garantiza la eliminación de los agentes patógenos del desecho aunque no la destrucción de todos los microorganismos contenidos en él. Para lograr la desinfección pueden emplearse distintos métodos. Estos son:

1.a) Desinfección térmica húmeda, o autoclavado. Los desechos debidamente empacadas en recipientes adecuados sin tapa, son introducidos en una autoclave y se mantienen a una temperatura mayor a 160°C durante 15 minutos.

Tiene la desventaja de requerir la trituración de las agujas y materiales similares para garantizar una mayor efectividad, la cual depende además del volumen de los desechos y del uso de recipientes o contenedores especiales para los desechos que permitan el contacto entre estos y el vapor generado por la autoclave.

1.b) Desinfección química. Requiere la trituración preliminar de los desechos para su posterior exposición a desinfectantes. La efectividad del tratamiento dependerá del tipo de desinfectante utilizado, de su concentración y del tiempo de contacto de la sustancia con los desechos.

1.c) Desinfección por microondas. Los desechos deben triturarse y rociarse con vapor, para luego ser sometidos a vibraciones electromagnéticas de alta frecuencia hasta lograr temperaturas de 95 a 100 °C por un determinado período de tiempo. Este método no puede ser utilizado para tratar desechos metálicos, su capacidad máxima suele ser de 800 a 1000 kg/día.

1.d) Desinfección por irradiación. También requiere la trituración previa de los desechos, los que luego serán sometidos a radiaciones ionizantes. Para su funcionamiento se requieren de plantas de tratamiento adecuadas y personal especializado.

2) Incineración: Destruye los desechos mediante un proceso de combustión, reduciéndolos a cenizas. Puede quemar una amplia variedad de desechos, a excepción de los que son radioactivos. Tampoco es posible la incineración de contenedores metálicos presurizados ya que esto podría provocar explosiones.


Sistemas de Tratamiento y Destino Final para Instalaciones de Salud Rurales

En centros de salud que cuenten con un área periférica suficientemente amplia, dentro de sus límites, se podrán adoptar algunas de las siguientes opciones de tratamiento según el tipo de desecho a descartar:

1) Incineradores: fabricados con barriles de petróleo o similares. Este método solamente es útil para eliminar desechos bioinfecciosos NO punzocortantes. Tiene la desventaja de producir mucho humo, por lo que deben operar en zonas despobladas; además no es apto para volúmenes muy grandes de desechos y pueden resultar contaminantes si no se manejan adecuadamente.

2) Fosas de seguridad2,11: permiten el manejo de pequeñas cantidades de desecho. Estas deben situarse lejos de fuentes de agua o recursos hídricos como los mantos acuíferos, de viviendas o tierras de cultivo, así como de zonas de inundación o erosión.

Además las zonas deberán resguardarse del saqueo por parte de recolectores de basura o animales.

La fosa puede ser circular o rectangular con fondo impermeabilizado, no rocoso. Esta puede recubrirse con  una malla empotrada en la parte superior del relleno, para evitar el acceso de recolectores de basura o animales a los desechos.
Los desechos deben cubrirse con capas de tierra de 20 cm luego de cada utilización.  Es necesario mantener montículos de tierra alrededor del perímetro de la fosa, para evitar la entrada de agua al recinto.
La fosa debe dejar de operar cuando sólo le restan 50 cm de profundidad. Una vez alcanzado este nivel, se procede a cubrirla completamente con arcilla o algún tipo de material impermeable.
Este método es útil para el manejo de desechos peligrosos en general, siempre y cuando se mantengan las medidas de seguridad adecuadas y se elaboren de previo los estudios geológicos y de impacto ambiental requeridos.



 Figura 7. Fosa de seguridad

3. Encapsulado

Consiste en rellenar los envases o recipientes para desechos punzocortantes con cemento líquido o espuma plástica, una vez que alcanzan su capacidad máxima (2/3 partes de su volumen).
Posteriormente se sella y se deja secar. Luego se deposita en un relleno o dentro de las instalaciones del hospital.
Este método se considera seguro para los desechos peligrosos, a excepción de los bioinfecciosos no punzocortantes.


Disposición Final de los Desechos




Relleno Sanitario

Los desechos generales o comunes pueden ser depositados sin ningún riesgo en los rellenos sanitarios de la ciudad. Lo mismo sucede con los desechos infecciosos que ya han sido tratados mediante los métodos antes indicados, siempre y cuando se garantice un transporte seguro que evite su reinfección.

Construir rellenos sanitarios manuales, para la disposición de residuos peligrosos. Para tal efecto el relleno deberá presentar las siguientes características:

Vida útil no inferior a los 5 años.
Impermeabilización previa del suelo con membrana plástica de 200 micrómetros de espesor
No podrán ser construidos sobre mantos acuíferos



Referencias Bibliográficas

1. Programa de Manejo Seguro de Desechos Hospitalarios. Clasificación de los Desechos Sólidos Hospitalarios.  Caja Costarricense del Seguro Social. En: http://www.info.ccss.sa.cr/germed/gestamb/samb17.htm
2. Fundación Natura, Comité Interinstitucional para el Manejo de Desechos Hospitalarios del Ministerio de Salud. En: http://www.cepis.ops-oms.org/eswww/fulltext/repind62/guiamane/manuma.html
3. Ministerio de Salud.  Ley General de Salud. 1974. San José, Costa Rica, página
4. CEPIS, GTZ, OPS. 1991. Plan Nacional de Manejo de Desechos Sólidos. En: http://www.netsalud.sa.cr
5. Caja Costarricense del Seguro Social. 2001. Norma Para el Manejo de Desechos Peligrosos en Establecimientos de Salud. CCSS. San José, Costa Rica, páginas 19
6. Ministerio de Salud. Manual de Normas para la Habilitación de Farmacias. La Gaceta No. 175. Martes 7 de setiembre del 2004
7. República de Costa Rica. Ministerio de Salud. Reglamento sobre la gestión de los desechos infectocontagiosos que se generan en establecimientos que prestan atención a la salud y afines. No. 30965-S. La Gaceta 03 de febrero de 2003. Alcance No. 8
8. Araya, F. 2004. Flujograma Prevención de Enfermedades Infectocontagiosas.
9. Colegio de Farmacéuticos. Comisión de Protocolos. 2004.  Flujograma Control de la Obsolescencia, Vencimiento y Deterioro de Medicamentos.
10. Colegio de Farmacéuticos. Comisión de Protocolos. 2004.  Flujograma Dilución de Medicamentos.
11. Monge, G. 1997. Manejo de Residuos en Centros de Atención de Salud. CEPIS. Hojas de divulgación técnica. En:
http://www.cepis.ops-oms.org/eswww/proyecto/repidis/publica/hdt/hdt069.html


Fuente: http://www.colfar.com/descargas/N_10131416_MANEJO_DE_DESECHOS.doc

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